Cytologia jest jednym z najważniejszych badań w profilaktyce zdrowia kobiet i jednocześnie jednym z najczęściej źle rozumianych. Część pacjentek traktuje ją jako rutynową formalność, której wynik ginekolog skomentuje krótkim „wszystko dobrze”. Inne otwierają wynik z niepokojem, próbując rozszyfrować skróty i kody w samodzielnej interpretacji w internecie. Tymczasem cytologia jest narzędziem, które od lat siedemdziesiątych zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy o kilkadziesiąt procent w krajach, w których stała się standardem opieki profilaktycznej. Warto wiedzieć, co dokładnie ocenia, jak często powinno się ją wykonywać i co naprawdę oznacza wynik.
Co to jest cytologia szyjki macicy
Cytologia, nazywana również badaniem Papanicolaou lub w skrócie PAP, jest badaniem przesiewowym, którego celem jest wczesne wykrycie zmian przedrakowych i raka szyjki macicy. Polega na pobraniu komórek nabłonkowych z powierzchni tarczy i z kanału szyjki macicy, a następnie ich ocenie pod mikroskopem przez patomorfologa. Komórki nabłonkowe szyjki macicy złuszczają się naturalnie, a w przypadku zmian chorobowych mają charakterystyczne cechy, które można rozpoznać znacznie wcześniej, niż pojawią się jakiekolwiek objawy kliniczne.
Cytologia nie diagnozuje ostatecznie choroby, tylko sygnalizuje, że w obrębie szyjki macicy istnieją nieprawidłowości wymagające dalszej diagnostyki. To jest kluczowa różnica między badaniem przesiewowym a diagnostycznym. Cytologia mówi „spójrzmy dokładniej”, a właściwą diagnozę stawia się na podstawie kolposkopii i ewentualnego pobrania wycinka do badania histopatologicznego.
Dlaczego cytologia ma znaczenie
Rak szyjki macicy jest jednym z nielicznych nowotworów, które rozwijają się przez wiele lat ze zmian przedrakowych. Od momentu pojawienia się pierwszych nieprawidłowości komórkowych do rozwoju inwazyjnego raka mija zwykle od pięciu do piętnastu lat. Ten długi okres tworzy unikalne okno, w którym regularne badania cytologiczne pozwalają wykryć zmiany przedrakowe (CIN, czyli śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy) i skutecznie je wyleczyć, zanim staną się nowotworem.
Głównym czynnikiem przyczynowym raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) typów wysokiego ryzyka, przede wszystkim HPV 16 i HPV 18, które odpowiadają za około siedemdziesiąt procent przypadków. Zakażenie HPV jest powszechne i większość kobiet aktywnych seksualnie przechodzi je w pewnym momencie życia, najczęściej bezobjawowo i z samoistnym oczyszczeniem organizmu. Problem pojawia się, gdy zakażenie utrzymuje się przez lata, co prowadzi do powstawania zmian w komórkach nabłonkowych.
Skuteczność cytologii jako badania przesiewowego jest udokumentowana w kilkudziesięciu latach badań populacyjnych. W krajach, w których wprowadzono powszechny skrining cytologiczny, zachorowalność na raka szyjki macicy spadła o sześćdziesiąt do osiemdziesięciu procent. W Polsce program profilaktyki nadal nie obejmuje wszystkich kobiet w grupie docelowej, dlatego indywidualna dbałość o regularne wykonywanie cytologii ma realne znaczenie.
Rodzaje cytologii – klasyczna i płynna
Tradycyjna cytologia klasyczna polega na pobraniu komórek za pomocą szczoteczki i rozsmarowaniu materiału bezpośrednio na szkiełku mikroskopowym, a następnie utrwaleniu i barwieniu w laboratorium. Jest to metoda sprawdzona, dostępna i stosunkowo niedroga, ale ma swoje ograniczenia. Materiał na szkiełku bywa niejednorodny, część komórek może być zasłonięta przez krew, śluz lub komórki zapalne, co zwiększa odsetek wyników niejednoznacznych i wymagających powtórzenia.
Cytologia płynna (LBC, liquid-based cytology) jest unowocześnioną wersją badania. Pobrany materiał umieszcza się w specjalnym roztworze konserwującym, w którym komórki są oddzielane od krwi, śluzu i innych zanieczyszczeń. Z tak przygotowanego materiału przygotowuje się preparat o znacznie lepszej jakości, co poprawia dokładność oceny i zmniejsza liczbę wyników niediagnostycznych. Dodatkową zaletą cytologii płynnej jest możliwość wykonania z tego samego materiału testu w kierunku HPV bez konieczności kolejnego pobrania.
Cytologia płynna stała się standardem w wielu krajach europejskich. W Polsce jest coraz szerzej dostępna, choć nadal częściej w sektorze prywatnym niż w ramach świadczeń refundowanych. Różnica w skuteczności obu metod nie jest dramatyczna, ale dla pacjentek, dla których ważna jest jakość preparatu i możliwość rozszerzenia diagnostyki, cytologia płynna stanowi korzystniejszy wybór.
Test HPV jako uzupełnienie cytologii
Test HPV to badanie, które wykrywa obecność DNA lub RNA wirusów brodawczaka ludzkiego typów wysokiego ryzyka w komórkach szyjki macicy. W odróżnieniu od cytologii, która ocenia skutek zakażenia (zmiany w komórkach), test HPV wykrywa samą przyczynę, czyli wirusa. Z tego powodu jest badaniem o wyższej czułości u kobiet powyżej trzydziestego roku życia.
W wielu krajach test HPV stał się podstawowym badaniem przesiewowym, a cytologia jest wykonywana wtórnie, w razie wyniku dodatniego. W Polsce rekomendacje stopniowo zmierzają w tym kierunku, a w praktyce coraz częściej stosuje się tak zwane co-testing, czyli równoczesne wykonanie cytologii i testu HPV. Połączenie obu badań daje najwyższą czułość w wykrywaniu zmian przedrakowych.
Wynik dodatni testu HPV nie oznacza diagnozy nowotworu ani nawet zmian przedrakowych. Oznacza obecność wirusa, który w większości przypadków zostanie naturalnie wyeliminowany przez organizm w ciągu jednego do dwóch lat. Dopiero przewlekłe zakażenie utrzymujące się przez wiele lat zwiększa ryzyko rozwoju nieprawidłowości komórkowych.
Kiedy zaczynać i jak często powtarzać cytologię
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca rozpoczęcie skriningu cytologicznego u kobiet od dwudziestego piątego roku życia. U kobiet, które rozpoczęły współżycie wcześniej niż w wieku dwudziestu lat, pierwsza cytologia może być wykonana wcześniej, zwykle trzy lata po inicjacji seksualnej.
Przy prawidłowych wynikach cytologia klasyczna powinna być powtarzana co trzy lata. Cytologia płynna z testem HPV pozwala na wydłużenie odstępów do pięciu lat u kobiet powyżej trzydziestego roku życia z prawidłowymi wynikami. To długie odstępy w porównaniu z popularnym przekonaniem, że cytologię trzeba robić co roku, ale są one oparte na wynikach badań populacyjnych i odzwierciedlają faktyczny czas rozwoju zmian przedrakowych.
Częstsze powtarzanie cytologii zaleca się w wybranych sytuacjach klinicznych. Kobiety z nieprawidłowymi wynikami poprzednich badań, z aktywnym zakażeniem HPV wysokiego ryzyka, po leczeniu zmian przedrakowych, z obniżoną odpornością (między innymi po przeszczepach, w trakcie chemioterapii, z zakażeniem HIV) oraz pacjentki z innymi czynnikami ryzyka kontynuują skrining w odstępach krótszych niż standardowe, zwykle co rok lub co sześć miesięcy.
Skrining cytologiczny można zakończyć około sześćdziesiątego piątego roku życia, jeśli pacjentka ma serię prawidłowych wyników z poprzednich lat i nie należy do grupy podwyższonego ryzyka. U kobiet z historią nieprawidłowych wyników kontrolę kontynuuje się dłużej, indywidualnie ustalając harmonogram.
Jak się przygotować do cytologii
Cytologia jest badaniem prostym, ale kilka elementów przygotowania ma realne znaczenie dla jakości wyniku. Badanie nie powinno być wykonywane podczas miesiączki ani bezpośrednio po niej. Optymalny moment to środkowa faza cyklu, czyli okres od kilku dni po zakończeniu miesiączki do kilku dni przed kolejną. Krew miesiączkowa zasłania komórki nabłonkowe na preparacie i może prowadzić do wyniku niediagnostycznego, czyli wymagającego powtórzenia.
Na dwa do trzech dni przed badaniem należy zrezygnować ze stosunków seksualnych, irygacji pochwy, globulek dopochwowych, kremów i tamponów. Te czynniki mogą wpłynąć na komórki nabłonkowe i utrudnić ocenę preparatu. Jeśli pacjentka stosuje leki dopochwowe w ramach leczenia infekcji, powinna zakończyć kurację i odczekać przynajmniej kilka dni przed wykonaniem cytologii.
W przypadku objawów aktywnej infekcji pochwy (świąd, pieczenie, nieprawidłowe upławy) cytologię odracza się do czasu wyleczenia. Stan zapalny zaburza obraz komórkowy i prowadzi do wyniku, który nie odzwierciedla rzeczywistego stanu szyjki macicy.
Samo pobranie cytologii trwa zaledwie kilkadziesiąt sekund. Lekarz wprowadza wziernik do pochwy, uwidacznia szyjkę macicy i pobiera materiał za pomocą szczoteczki. Większość pacjentek opisuje to jako odczucie krótkiego ucisku, czasem lekkiego dyskomfortu, ale nie jako ból. Po pobraniu można normalnie funkcjonować, nie ma żadnych ograniczeń w aktywności.
Jak czytać wynik cytologii
Wynik cytologii jest opisywany w systemie Bethesda, który jest międzynarodowym standardem klasyfikacji. Pacjentki, które trafiają na starsze wyniki opisane w systemie Papanicolaou (grupy I-V), powinny wiedzieć, że ten system jest już wycofywany i zastępowany dokładniejszą klasyfikacją Bethesda.
Pierwszą informacją w wyniku jest ocena jakości preparatu. Wynik może być opisany jako „zadowalający do oceny” lub „niezadowalający”, co oznacza, że materiał nie pozwala na wiarygodną interpretację i badanie należy powtórzyć. Niezadowalający wynik nie jest niczym niepokojącym, najczęściej wynika z technicznych problemów z pobraniem i nie wskazuje na chorobę.
Wynik prawidłowy w klasyfikacji Bethesda jest opisany jako „NILM” (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy), co oznacza brak cech śródnabłonkowej neoplazji i nowotworu złośliwego. To najczęstszy wynik i oznacza, że pacjentka może kontynuować skrining w standardowych odstępach.
Nieprawidłowe wyniki cytologii dzielą się na kilka kategorii. ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) oznacza nietypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu. To najlżejsza forma nieprawidłowości i w większości przypadków nie wskazuje na poważny problem. Postępowanie zależy od wieku pacjentki i obecności HPV. Często wykonuje się test HPV, a przy wyniku ujemnym cytologia może być powtórzona za rok.
LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) oznacza zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia, odpowiadające zmianom typu CIN 1 w klasyfikacji histopatologicznej. To zmiany lekkie, w większości związane z zakażeniem HPV, które często ustępują samoistnie. Postępowanie obejmuje kolposkopię i obserwację, czasem pobranie wycinka do badania histopatologicznego.
HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) oznacza zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia, odpowiadające CIN 2 lub CIN 3. To zmiany przedrakowe wymagające diagnostyki kolposkopowej i zwykle leczenia. Należy podkreślić, że HSIL nie jest rakiem, tylko stanem, który nieleczony może w nieokreślonym czasie ewoluować w kierunku raka. Wczesne leczenie HSIL jest skuteczne i pozwala uniknąć rozwoju nowotworu.
ASC-H (Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL) to wynik niejednoznaczny, w którym nie można wykluczyć zmian wysokiego stopnia. Wymaga pilnej kolposkopii i dalszej diagnostyki.
AGC (Atypical Glandular Cells) oznacza nietypowe komórki gruczołowe, które mogą pochodzić z kanału szyjki macicy lub z trzonu macicy. Wynik wymaga rozszerzonej diagnostyki, obejmującej kolposkopię, czasem histeroskopię i badanie endometrium.
Wynik wskazujący na raka szyjki macicy (Squamous Cell Carcinoma lub Adenocarcinoma) jest bardzo rzadki w prawidłowo prowadzonym skriningu i wymaga natychmiastowego skierowania do ośrodka onkologicznego.
Co dalej po nieprawidłowym wyniku
Otrzymanie nieprawidłowego wyniku cytologii budzi niepokój, ale w większości przypadków nie oznacza diagnozy poważnej choroby. Dalsze postępowanie zależy od konkretnego rodzaju nieprawidłowości, wieku pacjentki, obecności HPV i historii wcześniejszych badań.
Podstawowym narzędziem dalszej diagnostyki jest kolposkopia, czyli badanie szyjki macicy za pomocą kolposkopu, czyli specjalnego mikroskopu o dużym powiększeniu. Lekarz ocenia powierzchnię szyjki macicy po nałożeniu roztworów kontrastujących (kwasu octowego i jodyny), które uwidaczniają nieprawidłowe obszary. W razie podejrzanych zmian pobiera wycinek do badania histopatologicznego, które daje ostateczną diagnozę.
W zależności od wyniku histopatologicznego stosuje się różne metody leczenia. Zmiany niskiego stopnia (CIN 1) często są obserwowane, ponieważ w większości przypadków ustępują samoistnie. Zmiany wysokiego stopnia (CIN 2/3) wymagają leczenia, najczęściej za pomocą elektrokonizacji lub konizacji chirurgicznej, czyli wycięcia stożka tkanki obejmującego zmianę. Zabieg jest skuteczny w ponad dziewięćdziesięciu procentach przypadków i pozwala uniknąć rozwoju raka.
Cytologia a szczepienia przeciwko HPV
Szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego są obecnie jednym z najskuteczniejszych narzędzi profilaktyki raka szyjki macicy. Szczepionki dziewięciowalentne chronią przed dziewięcioma typami wirusa, w tym przed typami 16 i 18 odpowiedzialnymi za większość przypadków raka. Szczepienie jest najbardziej skuteczne przed inicjacją seksualną, ale przynosi korzyść również u kobiet aktywnych seksualnie i u tych, które przebyły zakażenie HPV.
Szczepienie nie zwalnia z konieczności regularnego wykonywania cytologii. Szczepionki nie chronią przed wszystkimi typami HPV i nie cofają zmian już istniejących. Skrining cytologiczny pozostaje konieczny niezależnie od statusu szczepień, choć w przyszłości schematy mogą być modyfikowane u kobiet zaszczepionych.
Najczęstsze pytania o cytologię
Pacjentki często pytają, czy cytologia może wykryć inne nowotwory ginekologiczne. Odpowiedź jest jednoznaczna. Cytologia jest badaniem szyjki macicy i nie służy do diagnostyki raka jajnika, raka trzonu macicy, raka sromu czy pochwy. Ocena innych narządów wymaga innych metod diagnostycznych, w tym USG przezpochwowego, badania ginekologicznego, w razie wskazań biopsji lub innych badań specjalistycznych.
Drugie częste pytanie dotyczy konieczności cytologii u kobiet po histerektomii. Jeśli histerektomia była wykonana z powodu zmian łagodnych (mięśniaki, krwawienia) i obejmowała usunięcie szyjki macicy, cytologia zwykle nie jest już konieczna. Jeśli pozostawiono szyjkę macicy (histerektomia nadszyjkowa) lub histerektomia była wykonana z powodu zmian onkologicznych, kontynuowanie screeningu jest zalecane.
Trzecie pytanie dotyczy cytologii w ciąży. Badanie można bezpiecznie wykonywać podczas ciąży, a w wielu sytuacjach jest ono zalecane przy pierwszej wizycie ciążowej, jeśli pacjentka nie ma aktualnego wyniku. Pobranie cytologii w ciąży nie wpływa na przebieg ciąży i nie zwiększa ryzyka poronienia.
Cytologia to nawyk, który ratuje życie
Cytologia jest jednym z tych badań, w których kluczową rolę odgrywa regularność. Jednorazowe wykonanie cytologii w wieku trzydziestu lat i potem kolejne dopiero w wieku pięćdziesięciu nie spełnia roli profilaktyki, nawet jeśli oba wyniki są prawidłowe. Sens skriningu polega na powtarzalności, która pozwala wychwycić zmiany w odpowiednim momencie ich rozwoju.
Nie ma żadnego racjonalnego powodu, dla którego dorosła kobieta miałaby pomijać tak proste, krótkie i skuteczne badanie. Powodem najczęściej jest brak czasu, brak informacji, wstyd lub przekonanie, że „jeszcze nie teraz”. Każdy z tych powodów jest zrozumiały, ale żaden nie jest medycznie uzasadniony.
W Femme-Art cytologia jest standardowym elementem corocznych wizyt profilaktycznych. Pobieramy zarówno cytologię klasyczną, jak i płynną, a w razie wskazań rozszerzamy diagnostykę o test HPV i kolposkopię. Każdy nieprawidłowy wynik omawiamy z pacjentką i prowadzimy ją przez kolejne etapy diagnostyki bez stresu i zbędnego pośpiechu.
